Эпилепсии - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Основным симптомом эпилепсии являются эпилептические пароксизмы. Эпилептический пароксизм - клиническое проявление пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга (Hopkins, Appleton, 1996).
Эпилепсия относится к числу распространенных заболеваний, занимая в структуре неврологической патологии 3-е место. Дети и подростки составляют одну треть всех больных эпилепсией (B.A. Epstein, 1996). 2/3 заболеваемости эпилепсией приходится именно на детский возраст (Siddenvall et al., 1993; Cavazzutti G.B., 1980; Ohtahara S., 1981; Cowen L. et al., 1989., Hauser W. et al., 1993; Annegers D., et al., 1995).
29% случаев эпилепсии дебютирует в возрасте до 3 лет (Camfield C.S. et al., 1985; Петрухин А.С. с соавт., 2000), а в целом, в детском и подростковом возрасте, в 70-75% случаев (К.Ю. Мухин, 2000).
У детей различные пароксизмальные состояния встречаются в 5-10 раз чаще, чем у взрослых, что, очевидно, связано с особенностями строения и функции головного мозга, с напряженностью и несовершенством регуляции метаболизма, лабильностью и тенденцией к иррадиации возбуждения, с повышенной проницаемостью сосудов, гидрофильностью мозга и пр. Эпилепсия детского и подросткового возраста имеет некоторые характерные особенности. К ним можно отнести полиморфизм и возрастную трансформацию приступов, большое число фармакорезистентных форм, высокий удельный вес абсансов, частоту абортивных форм, наличие синдромов, не встречающихся у взрослых (синдромы Веста, Леннокса-Гасто), нередкое развитие послеприступных симптомов очагового поражения мозга, быстрое развитие умственной отсталости при частых приступах. Также, что особенно важно, именно в детстве за многими неясными болевыми приступами, пупочными коликами, обмороками, ацетонемическими рвотами могут скрываться замаскированные этими проявлениями эпилептические приступы органической природы, на что указывали еще Jackson, Specht и Livingston.
Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги выделена эпилептология - многопрофильная специальность и междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины (ILAE, 1997).
Знакомство человека с эпилепсией произошло в незапамятные времена. Термин «эпилепсия» (греч. epilepsia - схватка, судорога, припадок) введен древнегреческим врачом Hippocrates (460-370 гг. до н.э.) в 400 г. до н.э. как обозначение особой болезни мозга, проявляющейся припадками (Jones, W.H.S., Hippocrates 1952-1958). Гиппократ полагал, что эпилепсия может быть наследственной, а приступы "провоцируются солнцем, ветрами, холодом, изменяющими консистенцию мозга". Он отметил также, что, помимо эпилептических, существуют пароксизмы, имеющие неэпилептический генез.
С древних времен до наших дней к эпилепсии прикована врачебная мысль. Описание приступов можно встретить еще в трактатах ученых Древней Греции, Рима, Востока, средневековья. Так, одно из первых упоминаний об эпилепсии дано в работах арабского врача Абу Али ибн Сины (Авиценна). Еще в Древнем Риме на рынке рабов использовали вращение гончарного круга, ритмично отражающего солнечные лучи, для выявления у них эпилепсии, которая считалась заразным заболеванием. У древнего населения Месопотамии судьба больного эпилепсией предопределялась по его грехам богом Moon. Ацтеки обращались к Chihuapipiltin для лечения конвульсий испарениями ладана, устраняющими, по их представлениям, "тяжелое дыхание по искривленным линиям".
Упоминание об эпилепсии встречается и Евангелии от св. Марка и св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. Отец ребенка пришел к Христу со словами: "Учитель, я привел к тебе моего сына, в которого вселился злой дух. Когда дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, крепко стискивает зубы... Иисус сказал: "Ты, дух злобный и темный, заклинаю тебя, выйди из него и никогда не входи вновь". И дух закричал и вышел из тела мальчика, а тот упал, как будто бездыханный. Но когда Иисус прикоснулся к нему, мальчик очнулся".
Как никакая другая болезнь она имела множество названий, нередко прямо противоположных друг другу. Из толкового словаря живого великорусского языка В. Даля: ЭПИЛЕПСИЯ ж. греч. черная немочь, падучая; говорят: его бьет и: на него находит -сический, -тический припадок. Эпилептик, кто одержим падучею, кого бьет.
В работах ученых, а порой и в обыденной жизни эпилепсия именуется то "черной немощью", то "священной болезнью" (болезнь святого Валентина, болезнь святого Иоганна), то "болезнью Геркулеса" (по преданию, известный мифический герой страдал этим заболеванием) и т.д.
Термин "священная болезнь" впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота.
П.И. Ковалевский, автор одной из первых российских монографий по эпилепсии (1898), приводит 41 название этого заболевания. Из них наиболее красочные синонимы эпилепсии: "божественная", "демоническая", "комитетская", "трясучка".
Яркость и многоликость проявлений эпилептических приступов стимулировали к изображению их в художественных и графических произведениях, стихах, поэмах, романах. На гравюрах и картинах Гойи больные эпилепсией представлены как опасные сумасшедшие, а в дальнейшем, в середине 19-го века, в произведениях живописи, основанных на библейских сюжетах, больные изображались в виде святых в состоянии экстаза или в виде одержимых. Художественное описание различных форм приступов встречается у многих классиков литературы, в частности, А. Дюма, Э. Золя (у Жанны в романе "Страница любви"), Ф.М. Достоевского (у князя Мышкина в романе "Идиот"). "Евангелие" также не обошла вниманием эпилепсию (С.И. Фомичев, 1996).
По данным В.И. Яковенко в 1893 году в Московской губернии болел эпилепсией 1 человек из 2000. Два - три десятилетия назад от 5 до 10 на 1000 человек. В настоящее время, в связи с катастрофическим ухудшением экологии и других фвкторов, процент больных эпилепсией гораздо выше, и он в ближайшее время будет расти (В.К. Поздеев, 1995).
Научный подход к изучению этого заболеванию был начат работами Джона Джексона (1835 - 1911), который в конце девятнадцатого века сделал попытку анализа эпилептических припадков. По мнению Джексона, эпилептический припадок является результатом чрезмерного, сверхсильного разряда нервной ткани, распространяющегося на мышцы туловища и конечностей. Трактовка, предложенная Джексоном более 100 лет назад, оказалась весьма плодотворной, и дальнейшие исследования внесли лишь некоторые поправки к изложенным им положениям.
В 1879 г. William Macewen, используя данные Джексона, выполнил первую успешную операцию у пациента с внутричерепным образованием (фронтальная менингиома) и как следствие джексоновскими судорогами; причем на основании учения Джексона удалось точно локализовать расположение опухоли (А.С. Петрухин, 2000).
Ранее эпилепсию считали наследственной болезнью. После Международного неврологического съезда в Лондоне в 1935 г. существенное значение стали придавать внутриутробной и родовой патологии, постнатальным травмам, различным инфекциям и интоксикациям. Этиология заболевания - одна из актуальных и недостаточно изученных проблем.
Долгое время понятие "эпилепсия" объединяло все болезненные состояния, сопровождающиеся судорогами. Однако, постепенно утвердилось представление об эпилепсии как о "чрезвычайно своеобразной единой нозологической форме", существенно отличающейся по этиологии и патогенезу от острой церебральной патологии и очаговых заболеваний головного мозга, протекающих с эпилептическими припадками - так называемой эпилептической болезни в отличие от множества заболеваний, при которых судороги являются одним из симптомов и вызываются непосредственным воздействием различных патологических факторов на мозг (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977, Бадалян Л.О.,1984,Болдырев А.И., 1976, Громов С.А., Лобзин В.С., 1993) .
Л.О. Бадалян (1984) считал, что все пароксизмальные состояния с учетом патогенетических механизмов целесообразно разделить на 3 большие группы: а) эпилептическая болезнь, в основе которой лежит наследственно обусловленное снижение порога судорожной активности мозга, б) симптоматическая эпилепсия - прогредиентный эпилептический процесс, возникающий под воздействием экзогенных факторов и базирующий на приобретенной предрасположенности к пароксизмальной активности мозга, в) эпилептические синдромы.
Достижения последних десятилетий показали, что эпилепсии представляют собой большую группу нозологически самостоятельных форм, имеющих "свою клинику", "свое лечение", "свой прогноз" (П.А. Темин, М.Ю. Никанорова, 1999).
Несмотря на огромные достижения современной нейрофизиологиии, нейрохимии, нейрофармакологии, методов нейровизуализации, а также существенные успехи в медикаментозной терапии и стереонейрохирургии, в учении об эпилепсии еще много нерешенных вопросов.
В настоящее время эпилепсия является одной из актуальнейших проблем неврологии. Она встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза и в 100 раз чаще бокового амиотрофического склероза. Эпилепсия длится в среднем 10 лет, хотя у многих больных период активных приступов короче (ILAE,1998). В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком. У 20-30% больных заболевание является пожизненным (Goodbridge D., et al., 1983).
Для раскрытия причин возникновения эпилепсии, изучения количественных и качественных признаков, характеризующих заболевание, вполне применимы методы эпидемиологического анализа, которые выявляют время возникновения заболевания, количество заболевших, изменение структуры заболеваемости во времени с учетом клинического течения, распределения по территориям, по полу, связь с этиологическими факторами, прогноз и летальность (А.С. Петрухин, 2000).
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с самого раннего ((T.A. Knauss, R.E Marchall (1977) у 94 детей наблюдали припадки в первые дни после рождения)) и кончая преклонным, однако преимущественно начало эпилепсии приходится на молодой возраст (до 16-ти лет) (В.А. Карлов, 1996), при этом, наиболее часто эпилепсия начинается в возрасте от 9 до 14 лет (В.К. Поздеев, 1995). Считается, что, приблизительно, половина всех больных заболевает до 15-ти летнего возраста. Примерно у 75% больных эпилепсией приступы появились в первые 20 лет жизни.
Распространенность эпилепсии и риск ее возникновения зависят от возраста. Наиболее часто эпилепсия встречается у детей и подростков до 15-ти лет, а также у людей старше 65 лет.
Результаты большинства исследований подтверждают, что с большей частотой эпилепсия встречается у мужчин, нежели у женщин.
Независимо от этнических и географических признаков эпилепсия встречается у 1-2% людей. Это значит, что в России эта цифра равна 1,5-2 млн. Однако судорожные состояния бывают гораздо чаще.
При достаточно сильных воздействиях эпилептическая активность, как один из способов реакции клеток головного мозга, может появиться у любого человека. По разным данным, от 7 до 11 % всего населения переносят в своей жизни хоть один эпилептический приступ. Около 20% популяции хотя бы один раз в жизни имели припадок, подозрительный на эпилепсию и требующий дифференциальной диагностики (Л.Р. Зенков, 2002). Эти состояния наступают в результате провоцирующих причин, например при высокой температуре фебрильные судороги, при длительном хроническом алкоголизме судорожные абстинентные приступы, или при хронической наркомании - судороги, вызванные дефицитом наркотиков. Однако, только 20% людей, которые в своей жизни имели хоть один приступ, заболевают эпилепсией.
У маленьких детей способность клеток головного мозга реагировать избыточным возбуждением на раздражающий фактор выражена в большей степени, чем у взрослых, поэтому при высокой температуре у них может развиться эпилептический приступ. Примерно у 1-2% людей активность клеток головного мозга настолько велика что эпилептические приступы возникают сами по себе (спонтанно), без видимых причин.
Получить точные цифры распространения эпилепсии очень сложно в связи с отсутствием единого учета, применением специалистами разных вариантов классификаций эпилепсии, а также с тем, что этот диагноз часто специально или ошибочно не устанавливается и проходит под видом других диагнозов (эписиндром, судорожный синдром, различные пароксизмальные состояния, судорожная готовность, некоторые виды фебрильных судорог и т.п.), которые не учитываются общей статистикой эпилепсии.
Частота эпилепсии в популяции составляет по данным зарубежных авторов 0,5-0,75 %, а среди детей и подростков достигает 1%. Точная статистика эпилепсии в России отсутствует (А.С. Петрухин, К.Ю. Мухин, 1997). Частота эпилепсии у детей и подростков до 15 лет представлена в таблице 2.
Многолетние исследования показывают, что частота встречаемости конкретного типа эпилептических пароксизмов также зависит от возраста. Так, миоклонические пароксизмы наиболее часто наблюдаются на первом году жизни - 10-15/100000. Частота встречаемости генерализованных тонико-клонических приступов на первом году жизни составляет 15/100000, в 10-65 лет - 10/100000, после 65 лет - 20/100000 (Annegers et al, 1995). Парциальные пароксизмы наблюдаются с частотой 20/100000 от 1 до 65 лет, в более старшем возрасте их частота увеличивается до 40/100000 (Annegers et al, 1995). Абсансы имеют четкую зависимость от возраста и встречаются, главным образом, до 10 лет с частотой 11/100000 (Annegers et al, 1995).
Эпилептический припадок описывается в терминологическом словаре по эпилепсии как пароксизмальное состояние, возникающее вследствие чрезмерных нейронных разрядов и характеризуется специфическим механизмом и весьма разнообразными клиническими проявлениями (А.Гасто, 1975).
Эпилептический приступ связан с усиленными и синхронными разрядами группы нейронов коры головного мозга.
Совокупность "эпилептических" нейронов образует эпилептический очаг, генерирующий гиперсинхронный разряд.
Эпилептическая активность начинается в эпилептическом очаге и затем в той или иной степени генерализуется. А. Гасто (1975) эпилептический очаг рассматривает как "...группу нейронов, вовлеченных в фокальный эпилептический разряд".
Проявления приступа зависят от того, в какой области головного мозга нейроны вовлекаются в патологический процесс, в какие отделы происходит распространение этих разрядов. (А.С. Петрухин, К.Ю. Мухин, 1997). Некоторые типы приступов (абсансы, миоклонические, парциальные) могут наблюдаться как при доброкачественных, так и резистентных формах эпилепсий, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру течения и прогнозу. В этой связи в исследованиях последних лет значительное внимание уделено изучению частоты встречаемости отдельных форм эпилепсий и эпилептических синдромов.
В настоящее время представления об этиологии эпилепсии определяются совокупностью экзогенных и эндогенных факторов, которые влияют на возникновение этого заболевания.
Значимость этих факторов расценивается в отечественной и зарубежной литературе, как предрасположенность, поскольку каждый из них создает только предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск ее возникновения (Громов С.А., Лобзин В.С., 1993, Бурд Г.С. 1995, Bauer G., 1994).
Разделяют три вида предрасположенности: наследственную, врожденную и приобретенную.
Наследственная предрасположенность в этиологии эпилепсии убедительно доказана на основании многочисленных эпидемиологических и генетических исследований. В 1911 г. Davenport, Weeks на основании изучения 177 семей больных с эпилепсией, опубликовали работу "Первое изучение наследования эпилепсии". С тех пор было проведено немало исследований по изучению генетической детерминированности эпилепсий. Риск повторения болезни у прямого потомства больного эпилепсией составляет в среднем 5%, что в пять раз выше аналогичного показателя в популяции. При эпилепсии у матери он составляет около 8%, а у отца -2,5% (W.A.Hauser, V.E.Anderson,1992).
Если же эпилепсия у обоих родителей, то риск для ребенка увеличивается до 10-12%.
Анализ биотоков мозга у здоровых (не имеющих клинически эпилепсии) родственников больного эпилепсией обнаруживает типичные для этой болезни электроэнцефалографические (ЭЭГ) изменения в 30-60% случаев, в то время как среди населения такие ЭЭГ-феномены находят не чаще, чем в 8% случаев (Л.О.Бадалян, 1983). Таким образом, индивидуальная вариабельность показателей ЭЭГ генетически детерминирована (Vogel F, 1986). По литературным данным, именно тип аномалий ЭЭГ отражает генетическую систему предрасположенности к различным эпилептическим проявлениям. Два типа аномалий ЭЭГ - пароксизмальная и неспецифическая - различаются по влиянию на степень генетической детерминации признака "проявление эпилепсии". Из литературных данных также известно, что для гетерогенного носительства по эпилептическому гену свойственны общие изменения нейродинамики у фенотипически здоровых родственников больных эпилепсией, однако, их отражением являются изменения биопотенциалов мозга, не относящиеся к "специфическим" для эпилепсии нарушениям корковой ритмики. Математический анализ показывает, что в детерминации аномалий ЭЭГ участвуют несколько слабо взаимодействующих генов. По данным отечественных исследователей конституциональные признаки (дерматоглифический рисунок) имеют тесную связь с пароксизмальной реактивностью организма, составляющей сущность эпилепсии (Козлова А.И.,1985).
Наследственная предрасположенность связана, по всей видимости, с полигенным типом наследования, при этом наследуется не сама болезнь, а определенные особенности метаболизма - отклонения в водно-солевом балансе, кислотно-щелочном равновесии, углеводном и жировом обмене, системе белковых фракций крови и т.д.
периодическому возникновению эпилептических припадков.
Генетически детерминированными могут быть также особенности обмена тормозных и возбуждающих нейромедиаторов (Дамбинова С.А., 1989, Sherwin A.L., Nico M. Van Gelder, 1986).
Врожденной предрасположенностью обозначаются разнообразные патологические воздействия на плод в период беременности и при родах. Они могут привести к грубым очаговым либо диффузным поражениям головного мозга, которые клинически проявляются тяжелыми формами эпилепсии в младенческом и раннем детском возрасте (Коровин А.М., Гузева В.И.,1983, Гузева В.И., 1992).
Пренатальные, перинатальные, постнатальные повреждения являются наиболее частой причиной эпилепсии у новорожденных и маленьких детей.
К числу пренатальных вредностей, которые могут иметь значение в патогенезе эпилепсии относятся аноксия (гипоксия) плода, инфекции и интоксикации матери, инфекционные поражения нервной системы плода, травмы живота матери, повреждающие плод, резус- или групповая несовместимость крови плода и матери и другие факторы. Кислородное голодание плода может быть вызвано многими условиями: маточными кровотечениями во время беременности, сердечно-сосудистой недостаточностью, заболеваниями крови у матери, другими заболеваниями, ограничивающие потребление кислорода организмом матери. Инфекционные болезни могут оказывать отрицательное воздействие на нервную систему плода посредством токсинов или путем переноса инфекционного начала (бактерии, вирусы, простейшие) в организм плода. Это может происходить в случаях нарушения плацентарного барьера (нарушение целостности и другие заболевания плаценты).
Однако, врожденная предрасположенность может реализоваться и в более позднем возрасте. Это, в первую очередь относится к случаям, когда вследствие перинатальной патологии и внутриутробной гипоксии плода формируется повышенная возбудимость нейронов головного мозга. Несомненное значение имеет и родовая травма, способствующая образованию длительно не проявляющихся очаговых поражений, прежде всего в височной доле (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977, Утин А.В.,1982). Родовая травма мозга (длительное прорезывание головки плода, наложение щипцов) принадлежит к одной из частых причин эпилепсии. В анамнезе детей, страдающих эпилепсией, часто выявляется продолжительная послеродовая асфиксия.
В постнатальном периоде эпилепсию могут вызывать весьма многочисленные и разнообразные факторы: мозговые инфекции (менинго-энцефалиты, в том числе туберкулезный, энцефалиты, среди которых в патогенезе эпилепсии у детей нередко играют роль энцефалиты коревые, коклюшные и другие, связанные с детскими инфекциями), травмы черепа, поражения головного мозга, возникающие иногда в связи с вакцинацией, например противооспенной, сравнительно часто в анамнезе детей, больных эпилепсией встречаются тяжелые формы токсической диспепсии, а также другие общие истощающие заболевания.
Во многих случаях происхождение заболевания связано с сочетанием двух или большего числа патогенных факторов, последовательно оказывавших воздействие на мозг в течение развития ребенка.
Приобретенная предрасположенность, как правило, является следствием предшествующих заболеваний головного мозга, после которых образуется эпилептогенный очаг. Тем не менее, сам эпилептогенный очаг является лишь предрасполагающим фактором, поскольку у многих больных подобные очаговые изменения не приводят к эпилепсии (Болдырев А.И.,1984, Ходос Х.Г., 1989).
Помимо предрасположенности в этиологии эпилепсии существенное значение имеет провоцирующий момент (С.Н.Давиденков, 1960) и чем больше предрасположенность, тем меньше силы должна быть провокация.
Вместе с тем, очевиден факт, что у большой части больных всех возрастных групп нельзя выявить или даже предположить какую-либо причину эпилепсии (Е.И.Гусев, Г.С. Бурд, 1994).
В последние десять лет получены новые данные об этиологии и генетике эпилепсии. Важными являются сообщения об аномальной нейрональной миграции, начинающейся на 8-ой неделе гестации и приводящей к фронтальной кортикальной микродисплазии и височному гетерогенезу как этиологической основы эпилепсии. Показано, что именно участки локальной кортикальной дисплазии являются источниками эпилептогенеза (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994).
В патогенезе эпилепсии выделяют несколько фаз, характеризующихся определенными нейрофизиологическими, нейроморфологическими и нейрохимическими изменениями в ЦНС, которые приводят к формированию так называемой эпилептической системы. Эпилептическая система включает очаг эпилептической активности, ассоциативные и комиссуральные пути генерализации разрядов, диэнцефалостволовые активирующие системы, неспецифические структуры ствола мозга.
В.А. Карлов (1999) выделяет три типа эпилептической системы: парциональный, регионарный и генерализованный.
Достижение успехов в лечении предопределено раскрытием механизмов развития заболевания. В последние годы исследования биоэлектрических и клеточных механизмов существенно расширили представления об эпилептотогенезе и определили новые подходы лечения эпилепсии.
Установлено, что ведущими звеньями эпилептогенеза являются нарушения функции тормозных и возбуждающих медиаторов мозга, вследствие чего изменяется нормальное соотношение процессов возбуждения и ингибирования в коре больших полушарий (Pisani et al, 1991). К настоящему времени накоплены многочисленные экспериментальные и клинические доказательства того, что расстройства нейромедиации (в первую очередь, глутамат- и ГАМК-ергической) могут быть первичным патогенетическим механизмом эпилепсии. В частности, исследование уровней возбуждающих аминокислот в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией выявило повышение содержания L-глутамата в межприпадочный период у 50% больных, тогда как во время пароксизмов подобные изменения наблюдались практически у всех обследованных (В.К. Поздеев, 1980-1983). При этом формирование эпилептического очага и (или) генерализованной эпилептической активности с трансформацией в эпилептические припадки связывается, прежде всего, с феноменом "дезингибирования" нейронов, который характеризуется склонностью этих нейронов к генерации и распространению возбуждающего постсинаптического потенциала. Развитие феномена дезингибирования обусловлено нарушением равновесия между глутаматергической и ГАМК-ергической нейромедиацией с преобладанием активности первой, хотя в этом процессе могут принимать активное участие и другие возбуждающие и тормозные нейромедиаторные системы (М.М.Одинак, Д.Е.Дыскин, 1997).
Показано, что при эпилепсии наблюдается отчетливая активизация возбуждающих нейромедиаторных систем: холин-, глутамат- и аспартат-ергической (Dodd et al., 1980; Herrling et al., 1983; Bianchi, Beani, 1985; Meldrum, 1985) и угнетение тормозных систем: ГАМК - и глицинергической (Lloyd et al., 1980; Lloyd, Morelli, 1982; Lloyd, 1983; Meldrum, 1984, 1985), а также снижение обмена таурина, который, как и В-аланин, играет существенную роль в тормозных процессах (Meldrum, 1984).
Причинами активации глутаматергической и угнетения ГАМК-ергической нейромедиации являются: избыточный синтез или высвобождение глутамата, уменьшение синтеза и высвобождения ГАМК в синаптическую щель, повреждение глутаматных и ГАМКа - рецепторов, образование аутоантител к не NMDA-глутаматным рецепторам и др. Эти процессы приводят к тому, что в мембране нейронов открывается избыточное количество хемозависимых ионных каналов Na+ и Ca+ , уменьшается число открытых каналов К+ и Cl+ . Это вызывает деполяризацию трансмембранного потенциала, а сами нейроны становятся склонными к спонтанному пароксизмальному деполяризационному сдвигу и у них развивается гиперчувствительность к разрядам других нейронов. Именно эти процессы являются мишенями для противоэпилептических лекарственных препаратов.
Известно, что при эпилепсии наблюдается нарушение энергетических процессов в клетках эпилептического очага, которое приводит, в свою очередь, к избыточному накоплению свободнорадикальных элементов, которые стимулируют высвобождение глутамата из нейронов (Pellegrini-giampietro P.E. et al., 1990). Оксидантный стресс, начинающийся в нейронах эпилептического очага активацией фермента ксантиноксидазы, ведет к избыточному образованию продуктов перекисного окисления липидов и ионов NH4 + , которые вызывают или усиливают процессы деполяризации мембраны, что может приводить к поражению глутаматных рецепторов (И.А.Завалишин, М.Н.Захарова, 1996, Dikens J.A. et al., 1987).
Изучение нейрофизиологических механизмов эпилептической активности, проводимое на протяжении ряда лет В.М. Окуджавой, способствовало развитию важного в теоретическом и практическом отношении представления о формировании эпилептической системы. Так, с развитием эпилептического процесса, в основном путем "бомбардировки" образований головного мозга, изменяется деятельность структур, функционально связанных с первичным очагом. Последние вовлекаются в эпилептический процесс, вначале зависят от первичного очага, а затем функционируют и самостоятельно т.е. происходит образование вторичных зависимых и независимых очагов (Т.А. Воронина,1994).
Основными патофизиологическими свойствами эпилептического очага являются повышение синаптической проводимости, синхронность и синфазность разрядов эпилептических нейронов (П.В.Мельничук, 1971, Л.Р. Зенков,1982, и др.).
Возникновение генерализованной эпилептической активности связывают с двумя механизмами: недостаточностью восходящих активирующих влияний мозгового ствола и повышенной возбудимости мозговой коры на афферентные стимулы - дисхроническая конценция, предложенная W. Niedermeyer (1972), кортико-ретикулярная теория, разработанная P. Gloor (1979). Эти исследования нашли подтверждение в работах отечественных авторов (В.А. Карлов, 1990,1997,1999).
Согласно теоретической концепции, развиваемой Г.Н.Крыжановским, основным механизмом, играющим большую роль в превращении физиологической системы в патологическую, является образование гиперактивной детерминантной структуры, представляющей собой часть системы, которая навязывает характер своей активности другим ее частям и определяет, таким образом, деятельность всей системы в целом. Детерминантный очаг усиливает и синхронизирует активность других очагов, объединяет их в комплекс. Резистентность такой системы обусловлена мощностью детерминантного очага и взаимодействием других структур, составляющих звенья этой системы (Г.Н.Крыжановский. 1980, 1997).
Ликвидация детерминантного очага на ранних стадиях патологического процесса приводит к распаду эпилептической системы. Это вмешательство может быть рациональным и на поздних стадиях и способствовать дестабилизации патологической системы. Действие фармакологических препаратов может быть направлено на активность отдельных нейронов, изменение условий передачи возбуждения в определенных синаптических образованиях, изменение активности структур мозга, участвующих в регуляции распространения эпилептического разряда. Однако в любом случае патологическая система дестабилизируется и распадается с определенными закономерностями: сначала подавляются наименее активные структуры, которые в меньшей степени зависят от детерминантного очага. Последним ингибируется бывший детерминантный очаг, который после ликвидации системы представляет собой локальный генератор (Г.Н.Крыжановский, 1978, 1980, 1986,1987).
Классификация и семиология эпилепсии в детском и подростковом возрасте.
Клиническая картина эпилепсии полиморфна. Своеобразие эпилепсии заключается в пароксизмальности, внезапности проявления большинства ее симптомов. Вместе с тем при эпилепсии, как и при всяком длительном заболевании, отмечаются хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы. Несколько схематизируя, можно все клинические проявления эпилепсии описать следующим образом:
- Припадки.
- Так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера).
- Изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение).
Попытки классификации эпилепсии известны со времен античности. Еще во II веке н.э. Гален подразделял эпилептические пароксизмы на приступы, обусловленные идиопатическим поражением мозга и приступы, возникающие вследствие поражения сердца или других органов. Такое деление оправдано тем, что тактика лечения различается. Так, если судороги вызваны опухолью, травмой, токсическим или инфекционным поражением мозга (симптоматическая эпилепсия), то наряду с противоэпилептическим лечением (как и в случае идиопатической эпилепсии) необходимо лечение первопричины, вызвавшей судороги.
Классификация эпилепсии традиционно представляла большие трудности в связи с полиэтиологичностью и разнообразием клинических форм, различной локализацией эпилептогенных очагов. В XVII-XVIII веках, эпилептические пароксизмы классифицировались в зависимости от их тяжести и продолжительности. Одна из классификаций эпиприпадков была предложена Esquirol (1815), который выделил два вида припадков - большие судорожные (grand mal) и малые бессудорожные - petit mal. В начале XIX века J. Delasiauve предложил термины "идиопатическая эпилепсия" и "симптоматическая эпилепсия". По мнению J. Delasiauve, к идиопатической эпилепсии следовало относить те случаи заболевания, при которых отсутствовали признаки органического поражения мозга. Симптоматическая эпилепсия, с его точки зрения, была обусловлена органическим повреждением мозга, и при этом судороги являлись симптомом, а не болезнью как таковой. Браве (1827) описал "очаговую эпилепсию" - фокальные припадки. W. R. Gowers (1903) разделил припадки на grand mal, petit mal и истерические. В конце XIX века H. Jackson впервые установил взаимосвязь между эпилептическими разрядами нейронов в определенной области головного мозга и возникновением "локальных конвульсий" с вовлечением одной части тела. L.F. Calmei в 1924 г. ввел термин "абсанс". Очень важным было предложение J.H. Jackson (1931) строго различать две группы эпилептических припадков - генерализованные (с вовлечением обоих полушарий мозга) и парциальные (с вовлечением конкретной области одного полушария).
В.М. Бехтерев сформулировал свою точку зрения на происхождение различных компонентов эпилептического припадка: " Судороги в эпилептическом приступе имеют источником своего происхождения мозговую кору, причем мелкие клонические судороги всецело принадлежат возбуждению корковых двигательных центров, тогда как в развитии тонических судорог и больших размашистых движений принимают участие подкорковые узлы".
Г.И. Россолимо в 1923 году разделил случаи эпилепсии на самородную (генуинную), симптоматическую и кожевниковскую (К.Ю. Мухин, 2000).
В дальнейшем предпринимались многочисленные попытки классифицировать эпилепсию и эпиприпадки исходя из различных принципов: этиологии, симптоматики и продолжительности припадков, провоцирующих факторов, характера ауры и постиктальных (послеприпадочных) явлений.
Одна из первых современных классификаций эпилептических приступов была предложена W.G. Lennox в 1960 году, который систематизировал различные виды приступов по триадам (триада petit mal, триада grand mal и триада психомоторных (височных) приступов. Дополнительно автором были диэнцефальные (вегетативно-висцеральные) и рефлекторные приступы. Однако, эта классификация была основана на чисто клинических, описательных феноменах без учета данных ЭЭГ и поэтому была весьма ограничена (К.Ю. Мухин, 2000).
Разработка метода электроэнцефалографии и внедрение его в клиническую практику позволили сопоставить электрофизиологические и клинические признаки эпилептических пароксизмов и способствовали созданию Международной классификации эпилептических припадков, которая была принята в 1981 году комиссией по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги. Разделяют парциальные (фокальные, локальные) припадки и генерализованные.
I. Парциальные припадки подразделяются на простые, сложные (происходящие с нарушением сознания) и вторично генерализованные.
Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие, характеризующиеся наличием:
- моторных признаков;
- соматосенсорных или специфических сенсорных симптомов (звуки, вспышки света или молнии);
- вегетативных симптомов или признаков (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция, мидриаз);
- психических симптомов.
Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, однако больной лишь частично понимает происходящее вокруг и впоследствии не может это воспроизвести.
Сложные парциальные припадки подразделяются на простые припадки с последующим нарушением сознания и нарушением сознания с начала припадка. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры.
В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу - при этом развивается вторично-генерализованный припадок.
II. При первично-генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария головного мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков:
1.Абсансы и атипичные абсансы.
2.Миоклонические.
3.Клонические.
4.Тонические.
5.Тонико-клонические.
6.Атонические.
III. Неклассифицируемые припадки
В дальнейшем было установлено, что эпилепсия не является единым заболеванием, а представляет собой гетерогенную группу эпилептических синдромов, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру приступов, течению и прогнозу (Dreifuss, 1994). Клиническая практика показала, что некоторые формы эпилепсии могут включать несколько типов приступов, а также, что один тип приступов может быть проявлением различных форм эпилепсий. Данные факты послужили основанием для разработки Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, Нью-Дели, 1989). В основу классификации положены 2 основных принципа, согласно которым все эпилепсии и эпилептические синдромы группируются с учетом этиологии (идиопатические, симптоматические, криптогенные) и характера приступов (парциальные, генерализованные). По этой классификации эпилепсия бывает фокальная (локальная), т.е. связанная с определенной локализацией, и генерализованная. Первая в свою очередь подразделяется на идиопатическую, когда начало заболевания связано с возрастом и симптоматическую. Вторая, генерализованная - на идиопатическую (начало заболевания связано с возрастом) и симптоматическую, которая может быть неспецифичной или известной этиологии.
1. Локализационно-обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) эпилепсии.
1.1 Идиопатические формы (начало приступов связано с возрастом):
- Доброкачественная эпилепсия детей с центрально-височными (роландическими) пиками на ЭЭГ;
- Эпилепсия детей с затылочными пароксизмами на ЭЭГ;
- Первичная эпилепсия чтения.
1.2. Симптоматические формы:
- Хроническая прогредиентная парциальная эпилепсия детей (синдром Кожевникова);
- Эпилепсия со специфическими причинами провокации приступов (рефлекторная эпилепсия);
- Лобно-, височно-, теменно-, затылочно-долевая эпилепсия.
1.3. Криптогенные формы (неопределенные формы)
2. . Генерализованные эпилепсии:
2.1. Идиопатические (начало приступов связано с возрастом):
- Доброкачественные семейные судороги новорожденных;
- Доброкачественные судороги новорожденных;
- Доброкачественная младенческая миоклоническая эпилепсия;
- Эпилепсия с пикнолептическими абсансами (пикнолепсия, абсанс-эпилепсия детей);
- Подростковая абсанс-эпилепсия;
- Эпилепсия с импульсивными малыми приступами (подростковая миоклоническая эпилепсия);
- Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении;
- Другие формы генерализованной идиопатической эпилепсии;
- Эпилепсия со специфическими провоцирующими факторами (рефлекторная эпилепсия и старт-эпилепсия).
2.2 Криптогенные или симптоматические формы (связанные с возрастом появления приступов):
- Синдром Веста;
- Синдром Леннокса-Гасто;
- Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами;
- Эпилепсия с миоклоническими абсансами.
2.3. Симптоматические формы:
- Ранняя миоклоническая энцефалопатия;
- Младенческая эпилептическая энцефалопатия с участками изоэлектрической ЭЭГ;
- Другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии;
- Симптоматические генерализованные формы эпилепсии специфической этиологии (см. приложение).
3. Эпилепсия и синдромы с неопределенными как фокальные или генерализованные приступами.
3.1. Вместе генерализованные и фокальные приступы:
- Приступы новорожденных;
- Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста;
- Эпилепсия с длительными пик-волнами на ЭЭГ во время медленной фазы сна;
- Cиндром афазии-эпилепсии (Ландау-Клеффнера);
- Другие неопределенные формы эпилепсии.
3.2. Без определенных генерализованных и фокальных признаков (многие случаи генерализованных тонико-клонических судорог, которые по данным клиники и ЭЭГ нельзя отнести к другим формам эпилепсии данной классификации, а также многие случаи больших судорожных приступов во время сна).
4. Особые синдромы
Ситуативные (случайные) приступы:
- Фебрильные судороги;
- Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус;
- Приступы, связанные исключительно с острым воздействием метаболических или токсических факторов, а также депривация (лишение) сна, алкоголь, лекарства, эклампсия и т.д.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ:
СВЯЗАННЫЕ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ МОЗГА
Синдром Айкарди
Лиссэнцефалия-пахигирия
Факоматозы (туберозный склероз, синдром Штурге-Вебера)
Гипоталамическая гамартома
СВЯЗАННЫЕ С ВОЗРАСТОМ ПОЯВЛЕНИЯ ПРИСТУПОВ
- НОВОРОЖДЕННЫЕ И ДЕТИ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Некетоническая гиперглицинемия Фенилкетонурия
Болезнь Тея-Сакса Болезнь Сандхоффа
Нейрональный цероид липофусциноз (болезнь Сантавуоаи-Халтиа-Хагберга)
Недостаточность пиридоксина
- ДЕТИ
Детский цероид липофусциноз (болезнь Янски-Бильшовски)
Детский тип болезни Хунтигтона
- ПОДРОСТКИ
Ювенильная форма болезни Гаухера
Юношеский цероид липофусциноз (болезнь Шпильмейера-Фогта-Сегрена)
Болезнь Лафора (семейная прогрессирующая миоклоническая эпилепсия)
Дегенеративная прогрессирующая миоклонусэпилепсия (тип Лундборга)
Церебральная миоклоническая диссинергия с эпилепсией (синдром Рамсея-Хунта)
Синдром вишневой косточки с миоклониями (сиалидоз с дефицитом нейроамидазы)
Применение Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов способствовало введению единой терминологии, унификации диагностики эпилепсий, проведению терапии и определению прогноза с учетом нозологической формы, которых насчитывается более 35. Однако, несмотря на очевидные достоинства современной классификации, далеко не все аспекты проблемы освещены адекватно. Процесс активного изучения заболевания с описанием новых форм продолжается, уточняются их диагностические критерии, закономерности течения и прогноз. За период, прошедший с момента создания классификации, стало известно о существовании ряда новых нозологических форм эпилепсии. Не вошли в классификацию верифицированные лишь в 90-х годах синдромы, такие как ночная лобная эпилепсия, идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия, миоклония век с абсансами, атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста (атипичная роландическая эпилепсия) и др. (А.С. Петрухин и соавт., 2001).
Также, одним из "уязвимых" мест классификации является недостаточно полное освещение эпилептических синдромов при наследственных болезнях обмена веществ, хромосомных синдромах, эктомезодермальных дисплазиях. Данные синдромы включены в группу симптоматических эпилепсий. По-видимому, необходима их дифференциация с учетом молекулярного дефекта. На целесообразность дифференцированного подхода к эпилептическим синдромам при обменной и хромосомной патологии указывают и достижения последних лет, в частности описание среди болезней митохондрий таких эпилептических синдромов, как MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды) и MERRF (миоклонус-эпилепсия, "рваные" красные волокна). Следует также учитывать тот факт, что течение многих эпилепсий детского возраста характеризуется эволюцией семиотики приступов и переходом одного эпилептического синдрома в другой. Кроме того, в последние годы картированы гены при ряде форм эпилепсий, пока не включенных в данную классификацию (аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами, парциальная эпилепсия со слуховыми симптомами) (П.А. Темин, 1999).
Несомненно, что современная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов в дальнейшем будет совершенствоваться и дополняться. Этим занимается, в частности, комиссия по классификации терминологии международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE).
Небходимым диагностическим этапом является дифференциация приступов на парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локализационно-обусловленные), генерализованные и неклассифицируемые в соответствии с Международной классификацией эпилептических приступов (ILAE, Киото, 1981). Парциальные эпилептические пароксизмы (в начале приступа имеются четкие клинические и электрофизиологические критерии вовлечения в эпилептический процесс одной области одного полушария головного мозга (Comission of Terminology, ILAE, 1981)), в свою очередь, подразделяются на простые, сложные и вторично генерализованные (приступ начинается как парциальный, а затем происходит вовлечение всей мускулатуры туловища и конечностей с признаками заинтересованности обеих гемисфер на ЭЭГ). Среди генерализованных эпилептических пароксизмов выделяют абсансы, миоклонические, клонические, тонические, тонико-клонические и атонические приступы.
Парциальные эпилептические пароксизмы подразделяются на простые и сложные. В классификации уточнено понятие простых и сложных парциальных приступов. Принципиальным отличием между простыми и сложными парциальными припадками является сознание больного в момент пароксизма. Простые парциальные приступы протекают при полностью сохраненном сознании, тогда как сложные парциальные приступы характеризуются полным его нарушением.
Простые парциальные припадки характеризуются отсутствием нарушения сознания и могут сопровождаться моторными симптомами, соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами, вегетативными симптомами, психическими симптомами.
Сложные парциальные припадки - приступы, манифестирующие фокальными клиническими и ЭЭГ-проявлениями и характеризующиеся полным нарушением сознания (Comission on Terminology, ILAE, 1981).
По современной классификации все приступы, протекающие с явлениями деперсонализации, сновидными состояниями, когнитивными расстройствами и пр., относятся не к сложным, а к простым парциальным, так как сознание пациента во время данных пароксизмов изменено, но не выключено и сохраняется память о приступах.
Из классификации изъят термин "полиморфные приступы", который не информативен и не рекомендуется к употреблению.
Эпилептические бессудорожные пароксизмы чаще всего приходится дифференцировать с обмороками. Наиболее сходны с обмороками по внешним проявлениям атонические (астатические) эпилептические припадки к которым относится атонический абсанс. Атонический абсанс сопровождается потерей сознания и утратой мышечного тонуса, продолжительностью 3-5 секунд. Больной, словно "подкошенный", падает там, где застал его пароксизм, реже медленно оседает, затем обычно быстро и без посторонней помощи встает, продолжает разговор или определенное действие. Сохраняет смутное ощущение, будто кто-то неожиданно ударил его по ногам и они подкосились или потеряли силу и не удержали его. Часто больные получают различной тяжести ушибы и другие повреждения (Миридонов В.Т., 1994, Морозов В.И., Полянский Ю.П.,1988).
Выделяют также эпилептическое мгновенное падение (drop attack epileptique) - аналогичный пароксизм, длящийся менее 1 сек., и генерализованный атонический припадок, продолжительностью от 1 до нескольких минут. Кроме атонических припадков, обмороки напоминают абсанс с легким клоническим компонентом (миоклонический абсанс). Кратковременная потеря сознания сопровождается легко выраженными миоклониями различных у разных больных групп мышц. Возможны и миоклонии мышц ног, которые менее доступны клиническому наблюдению и вызывают падение больного. Может быть похож на обморок парциальный вестибулярный эпилептический припадок, когда у больного внезапно появляется ощущение истинного головокружения, при котором или предметы (чаще), или сам больной начинают как бы вращаться. Это вращение ощущается все неудержимее, все сильнее, и больной теряет сознание. Иногда больные указывают, что данное головокружение не похоже на обычное.
Для обморочных состояний, в отличие от эпилептических генерализованных бессудорожных пароксизмов, характерно не внезапное, а более медленное начало. Часто больные успевают сообщить окружающим об изменениях самочувствия: "Мне дурно", "Кружится голова". В значительном числе наблюдений обнаруживается прямая связь между возникновением обморока и окружающей обстановкой. Чаще всего обмороку предшествует резкая перемена положения тела, особенно после сна. Выход из обморочного состояния - постепенный, восстановление сознания, как правило, - полное. В межпароксизмальном периоде в большинстве наблюдений имеет место нарушение вегетативного тонуса и реактивности. При дифференцировании синкопе и судорожных состояний, на судороги указывают посиневшее лицо, пена у рта, прикусывание языка, сонливость после приступа и бессознательное состояние в течение более 5 минут.
Наиболее надежным параметром является дезориентация после приступа, отмечающаяся намного чаще после судорог, чем после синкопе (Hoefnagels W.A., Padberg G.W., Overloeg J. et al, 1991).
В плане дифференциальной диагностики нельзя забывать о псевдоабсансах - сложных парциальных приступах, по описанию, а иногда и по ЭЭГ-картине схожих с абсансами.
Диагностические критерии эпилепсии.
Не вызывает сомнения тот факт, что одним из основных условий, определяющих успех противоэпилептической терапии, являются точное установление диагноза на основании анамнеза, клинических проявлений, изменений ЭЭГ, данных нейровизуализации, лабораторных тестов, другой диагностической информации (неврологический статус, психофизический комплекс, генетический тип).
Эпилептические приступы и синдромы следует классифицировать в соответствии с рекомендациями, разработанными под эгидой ILAE. Эта классификация принята во всем мире. В основу классификации положено соотношение клинических и электрофизиологических данных - так называемая клиникоэнцефалографическая корреляция.
Идентификация приступов должна быть основана на исследовании и наблюдении симптомов и признаков их проявления. Минимальное требование - субъективное описание приступов самим пациентом в сопоставлении с детальными подробностями, полученными от одного или нескольких свидетелей. Для более точного определения типа приступа может потребоваться ЭЭГ-исследование, которое является незаменимым диагностическим методом при эпилепсии, позволяющим контролировать динамику заболевания и эффективность терапии.
Электроэнцефалография - метод исследования электрической активности (биопотенциалов) головного мозга через неповрежденные покровы головы, позволяющий судить о его физиологической зрелости, функциональном состоянии, наличии очаговых поражений, общемозговых расстройств и их характере. Регистрация биопотенциалов непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией и обычно проводится во время нейрохирургических операций. Электроэнцефалограмма отражает изменения разности электрических потенциалов между двумя точками мозга или одной точкой мозга и другой, удаленной от него. Колебания этих потенциалов обусловлены активностью множественных генераторов, поэтому в различных областях мозга регистрируется биоэлектрическая активность различного характера. Для воссоздания целостной картины работы мозга необходима одновременная регистрация ЭЭГ с различных областей коры (Н.К. Благосклонова, 2000).
Первая публикация о наличии токов в центральной нервной системе была сделана Du Bois Reymond в 1849 г. В 1875 г. Данные о наличии спонтанной и вызванной электрической активности в мозге собаки были получены независимо R. Caton в Англии и В.Я. Данилевским в России. Также в работах И.М. Сеченова (1882) на животных было показано, что ритмическая активность мозга имеет рефлекторную природу, т.е. возникает в ЦНС в ответ на афферентную стимуляцию. Наиболее стабильная и отчетливая ритмическая активность ЦНС развивается в коре большого мозга. Было доказано, что электрическая активность мозга имеет физиологическое значение: она исчезает при глубоком наркозе или при смерти животного (О.М. Гриндель, О.Б. Сазонова, 2001). Впервые регистрация электрической активности мозга была произведена 120 лет назад. Опыты проводились на срезах коры полушарий мозга кроликов с использованием гальванометра и отраженных световых лучей. В 1912 г. П.Ю. Кауфман под руководством В.М. Бехтерева в экспериментах на собаках выявил связь электрических потенциалов мозга с "внутренней деятельностью мозга" и их зависимость от изменения метаболизма мозга, воздействия внешних раздражений, наркоза и эпилептического припадка. В 1914 г. Cybulsky и Jelenska-Macieszyna опубликовали первые фотографии пароксизмальной аномальной кортикальной ЭЭГ в момент экспериментального эпилептического приступа. Пароксизм выглядел в виде волн с вольтажом, превышающим фоновую электрическую активность, однако используемый ими гальванометр не обладал достаточной скоростью записи, чтобы запечатлеть ЭЭГ-спайки (А.С. Петрухин, 2000). Правдич-Неминский в 1925 г. опубликовал работы, в которых изучил и классифицировал у собаки различные типы электрических колебаний, назвав картину электрической активности мозга электроцереброграммой и доказал, что электрическая активность есть результат работы нервных клеток и изменений, происходящих в них.
Эти исследования создали предпосылки для переноса метода регистрации биопотенциалов мозга на человека.
Начало клинической электроэнцефалографии справедливо связывают с именем австрийского психиатра, ректора Йенского университета Ганса Бергера, который впервые осуществил в 1929 г. регистрацию электрических потенциалов головного мозга у человека. Он применил двойной спиральный гальванометр, хлорированные серебряные скальповые игольчатые электроды и платиновые провода (Berger H.,1929). Ему принадлежит термин "электроэнцефалограмма" и соответствующая аббревиатура - ЭЭГ. В его же работах было приведено описание основных ритмов ЭЭГ человека и их изменений при различных функциональных пробах, при нарушении сознания, во сне, в состоянии гипоксии и при различных поражениях мозга. Бергер различал два типа волн: "1-го и 2-го порядка", назвав их альфа- и бета-волнами. Колебания частотой около 10 Гц были названы им "альфа-ритмом". Он пришел к выводу, что альфа-ритм является основным видом активности, наблюдаемой в ЭЭГ человека, которая регистрируется во всех областях коры при закрытых глазах. При открывании глаз происходит депрессия альфа-колебаний и более отчетливо выступают быстрые колебания - бета-ритм. Эти исследования почти 10 лет не находили своего признания, пока не были подтверждены в 1934 г. наблюдениями Adrian и Matthews (О.М. Гриндель, О.Б. Сазонова, 2001).
Электроэнцефалография имеет особое значение для понимания природы эпилепсии и является одним из основных методов обьективного тестирования функций нервной системы. На ЭЭГ находит место суммарная электрическая активность головного мозга. Посредством ЭЭГ были вскрыты важные внутримозговые механизмы эпилепсии, центральное место среди которых отводится судорожной готовности и эпилептическому очагу.
Судорожная готовность мозга обусловлена функциональными перестройками нервной ткани на макро- и микро- структурном уровне, что выражается в увеличении "активных зон" синаптических контактов и наличии деполяризационных сдвигов мембранного потенциала, определяющих повышенную склонность к генерации потенциалов действия. С помощью ЭЭГ можно установить участки мозга, участвующие в провоцировании приступов, следить за динамикой действия лекарственных препаратов (фармако-ЭЭГ), решать вопрос о прекращении противоэпилептической фармакотерапии.
Начальный этап интенсивного исследования и описания электрографических феноменов приходится на 30-40-е годы. Большое влияние на развитие метода оказали исследования W. G. Lennox, F. Gibbs, E. Gibbs , H. Davis (1935), давших подробную электроэнцефалографическую семиотику эпилепсии (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин,1991). Данные исследования доказали значимость метода электроэнцефалографии для изучения эпилептических пароксизмов. Леннокс и др., характеризуя эпилепсию как "пароксизмальную церебральную дизритмию" и обнаружив аномалии ритма не только во время судорог, но и в межпароксизмальный период, постулируют, что дизритмия на ЭЭГ является именно тем наследуемым признаком, который адекватно характеризует предрасположенность к эпилепсии.
Во время второй мировой войны и послевоенные годы клиническая электроэнцефалография получила значительное развитие в связи с требованием практики, при исследовании ЭЭГ у больных с черепно-мозговыми травмами, часто осложненными эпилепсией. Этот метод оказался удобным и эффективным, так как является полностью безвредным, безболезненным и достаточно информативным при эпилепсии. В 1957 г. была опубликована составленная Джаспером система "десять-двадцать" стандартного расположения электродов на поверхности головы человека. Эта система была рекомендована комитетом Международного общества электроэнцефалографистов для всех лабораторий и в настоящее время принята в качестве международной.
В течение последних 50 лет развитие и внедрение таких методов исследования, как использование внутричерепных и глубинных электродов, автоматический частотный анализ с использованием частотных анализаторов интеграторов ЭЭГ (конец 40-х годов), микроэлектродная техника, исследования во сне (в 50-е годы появились первые одно-двухканальные системы для автоматического поддержания глубины наркоза и определения стадий ночного сна), компьютерная электроэнцефалография (60-е годы), техника вызванных потенциалов (70-е годы) и компьютерное картирование мозга, подтвердили важность электроэнцефалографии при обследовании больных с эпилепсией и другими функциональными неврологическими нарушениями (Luders H.O., 1992). Данные ЭЭГ весьма показательны в диагностике эпилепсии. и в настоящее время ЭЭГ остается единственным неинвазивным методом объективизации корковых нейрональных разрядов.
Спонтанные колебания биопотенциалов различаются по частоте: дельта-волны 0.5-3 колебания в сек., тета-волны 4-7 колебания в сек., альфа-волны 8- 13 колебаний в сек., бета-волны 14-30 колебаний в сек. Могут меняться также их амплитуда и форма. Следует учитывать, что ЭЭГ детей и подростков значительно отличается от ЭЭГ взрослых. Электроэнцефалографию у детей целесообразно рассматривать с позиций созревания мозга, что является предпосылкой для лучшего ее понимания и более успешного применения в клинической практике (П.А. Темин, М.Ю. Никанорова, 1999).
У детей первых 2-3 мес жизни уже различаются волны с частотой 1-3 колебания/с, 4-7 колебаний/с и 8-12 колебаний/с. Однако доминирует все еще ритм 0,5-3 колебания/с. При этом на медленные волны иногда наслаиваются быстрые колебания (13-15-19 колебаний/с). В возрасте 4-6 мес возрастает количество тета-волн. Активность 6-7 колебаний/с, предшествующая альфа-ритму, отмечается на ЭЭГ постоянно к 4-му году жизни ребенка. Выраженный альфа-ритм появляется в теменно-затылочной области в возрасте 4-5 лет и становится устойчивым в более позднем возрасте (7-8 лет). У детей младшего школьного возраста альфа-ритм имеет частоту 7,5-10,5/с, который с возрастом становится более регулярным (Новикова Л.А., 1994).
Таким образом, по мере роста ребенка снижается количество медленных колебаний, увеличивается индекс альфа-ритма, повышается его частота. К 10 годам альфа-ритм уже практически сформирован и после 10-летнего возраста имеет среднюю частоту 10/с, которая уже не претерпевает существенных изменений в подростковом возрасте и у взрослых. Однако, формирование паттерна ЭЭГ, характерного для взрослого человека, продолжается до 21 года, причем у девочек процесс созревания электрической активности мозга опережает таковой у мальчиков на 2-3 года (Горбачевская Н.Л., Кожушко Л.Ф., 1990; Зенков Л.Р., 1996; Niedermeyer E., 1993).
С возрастом у детей и подростков меняется не только фоновая активность, но и реакция биопотенциалов на различные функциональные пробы. Выраженность на ЭЭГ специфических и неспецифических реакций на внешние стимулы зависит от степени зрелости восходящих путей, проводящих сенсорную информацию, а также от степени зрелости воспринимающего нейронного аппарата коры полушарий большого мозга.
Особо значимой является оценка реакции на гипервентиляцию в детском возрасте. Эта проба, так же как и ритмическая фотостимуляция, часто используется как провокационная. Однако, для ее правильной оценки необходимо учитывать возрастные особенности. Так, например, появление пароксизмальных вспышек медленных волн при гипервентиляции у детей не является безусловно признаком патологии и часто свойственно здоровым детям и подросткам.
ЭЭГ имеет важное значение для дифференциальной диагностики припадков, определения их причины, а также правильного классифицирования. Когда диагноз вызывает сомнение, например, в случаях разграничения эпиприпадков и синкопальных состояний, наличие пароксизмальных изменений на ЭЭГ подтверждает диагноз эпилепсии.
Нарушение биоэлектрической активности мозга при эпилепсии в межприступном периоде проявляется в изменении нормальных компонентов ЭЭГ, а также в появлении патологических форм активности. Запись ЭЭГ производится двумя методами: монополярным и биполярным. Монополярная запись позволяет регистрировать суммарную активность большого объема мозговой ткани, позволяет судить об изменениях в подкорковых образованиях. Этот способ отведения чаще применяют, чтобы выявить глубинно-расположенные очаги, получить информацию о корково-подкорковых функциональных отношениях.
Преимуществом монополярного отведения является возможность зарегистрировать неискаженную форму электрического потенциала. Кроме того, поскольку регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоамплитудные электрические компоненты на ЭЭГ.
Биполярное отведение отражает алгебраическую сумму колебаний электрического потенциала под двумя электродами. Анализ ЭЭГ позволяет выявить локализацию корковых очагов электрической активности.
Однако обычное электроэнцефалографическое исследование дает положительные результаты лишь в 50-60 % случаев и несколько чаще (до 90-95%) при использовании функциональных нагрузок (Е.И. Гусев, 2000, В.А. Карлов,1976; Adams R.,Victor M,1981). У страдающих же начальными проявлениями эпилепсии в 80 % случаев обнаруживаются лишь единичные эпилептиформные изменения (Н.Е. Свидерская, Л.М. Шлитнер,1989). Важное значение для суждения о патологии мозга имеют реактивные пробы. Они лучше выявляют очаг патологической активности. Наибольшее значение имеют пробы с открыванием и закрыванием глаз, фотостимуляция и гипервентиляция. Умеренно выраженные реакции на открывание и закрывание глаз и световые раздражения свидетельствуют в пользу достаточной сохранности всех структур мозга. Усиление в ответ на реактивные пробы выраженности патологических компонентов ЭЭГ (медленных тета-и дельта-волн, острых волн) происходит обычно в областях коры головного мозга, окружающих очаги ее поражения. Резко усиленные реакции навязывания ритма световых раздражений указывают на повышенную активность всех структур таламуса (его неспецифических, специфических и ассоциативных ядер). Ослабление вплоть до полного исчезновения реакций ЭЭГ на пробы с открыванием-закрыванием глаз и на действие световых раздражений указывает на функциональную недостаточность и даже на частичное или полное разрушение связей коры с нижележащими отделами мозга. Гипервентиляция изменяет метаболизм тканей, возникает гипоксия мозга, что усиливает имеющуюся патологию. Часто эта проба выявляет эпиактивность, показывает пути ее распространения.
С целью повышения информативности ЭЭГ также применяют специальные методы активации (запись во время сна, депривация сна) и специальные отведения ЭЭГ (назофарингеальные, назоэтмоидальные, сфеноидальные, а также интракраниальные) для записи от глубоких структур головного мозга и длительного мониторинга даже в амбулаторных условиях.
Клинико-электроэнцефалографические наблюдения показывают, что наличие эпилепсии не исключает регистрации у больного совершенно нормальной ЭЭГ. Число таких больных, по данным разных авторов, составляет от 5 до 30%. Предполагается, что приступы, не отражающиеся на ЭЭГ, могут происходить вследствие локализации патологического процесса в недоступных электроэнцефалогрфическому исследованию областях ("зонах электроэнцефалографического мол
